Решаем вместе
Не убран мусор, яма на дороге, не горит фонарь? Столкнулись с проблемой — сообщите о ней!

Формы документов, связанных с противодействием коррупции, для заполнения

 

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы

Я, 

 

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 
 

                       

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

проживающий по адресу:  _______________________________________________________                              (адрес места жительства)

                        ,

 

сообщаю сведения 1 о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

_________________

  1. 1 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности федеральной государственной службы (на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах 1


п/п

Вид дохода

Величина дохода 2
(руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

 

2

Доход от педагогической деятельности

 

3

Доход от научной деятельности

 

4

Доход от иной творческой деятельности

 

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

7

Иные доходы (указать вид дохода):

 
 

1)

 
 

2)

 
 

3)

 

8

Итого доход за отчетный период

 

_________________

  1. 1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной службы.
  2. 2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

   Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности 1

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки 2:

1)

2)

3)

     

2

Жилые дома:

1)

2)

3)

     

3

Квартиры:

1)

2)

3)

     

4

Дачи:

1)

2)

3)

     

5

Гаражи:

1)

2)

3)

     

6

Иное недвижимое имущество:

1)

2)

3)

     
         

_________________

 

  1. 1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.
  2. 2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

 


п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности 1

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

1)

2)

   

2

Автомобили грузовые:

1)

2)

   

3

Автоприцепы:

1)

2)

   

4

Мототранспортные средства:

1)

2)

   

5

Сельскохозяйственная техника:

1)

2)

   

6

Водный транспорт:

1)

2)

   

7

Воздушный транспорт:

1)

2)

   

8

Иные транспортные средства:

1)

2)

   
       

_________________

 

  1. 1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях


п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета 1

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете 2 (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

6

         

7

         

_________________

  1. 1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
  2. 2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях


п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации 1

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал 2
(руб.)

Доля участия 3

Основание участия 4

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

_________________

  1. 1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
  2. 2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  3. 3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
  4. 4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги


п/п

Вид ценной бумаги 1

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства
(руб.)

Общее количество

Общая стоимость 2
(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

6

         

Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),  _________________ ________________________________________________________________.

_________________

  1. 1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
  2. 2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1


п/п

Вид имущества 2

Вид и сроки пользо­вания 3

Основание пользования 4

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

_________________

  1. 1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
  2. 2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
  3. 3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
  4. 4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 1


п/п

Содержание обязательства 2

Кредитор (должник)3

Основание возникновения 4

Сумма обязательства 5 (руб.)

Условия обязатель­ства 6

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

 

20

 

г.

 
             

(подпись гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_________________

  1. 1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
  2. 2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  3. 3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
  4. 4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
  5. 5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  6. 6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

                                                                                      

В 

(указывается наименование органа местного самоуправления)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина,
претендующего на замещение должности
муниципальной службы 1

Я, ___________________________________________________________________________

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                ,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы
или службы – род занятий)

проживающий по адресу: 

(адрес места жительства)

                ,

 

сообщаю сведения2 о доходах моей (моего) 

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,  

несовершеннолетнего сына)

                                               ,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                ,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы
или службы – род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

_________________

  1. 1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности федеральной государственной службы, который представляет сведения.
  2. 2 Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения должности федеральной государственной службы (на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах 1


п/п

Вид дохода

Величина дохода 2
(руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

 

2

Доход от педагогической деятельности

 

3

Доход от научной деятельности

 

4

Доход от иной творческой деятельности

 

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

7

Иные доходы (указать вид дохода):

 
 

1)

 
 

2)

 
 

3)

 

8

Итого доход за отчетный период

 

_________________

  1. 1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной службы.
  2. 2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество


п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности 1

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки 2:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

2

Жилые дома:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

3

Квартиры:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

4

Дачи:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

5

Гаражи:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

6

Иное недвижимое имущество:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

_________________

  1. 1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.
  2. 2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства


п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности 1

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

   
 

1)

   
 

2)

   

2

Автомобили грузовые:

   
 

1)

   
 

2)

   

3

Автоприцепы:

   
 

1)

   
 

2)

   

4

Мототранспортные средства:

   
 

1)

   
 

2)

   

5

Сельскохозяйственная техника:

   
 

1)

   
 

2)

   

6

Водный транспорт:

   
 

1)

   
 

2)

   

7

Воздушный транспорт:

   
 

1)

   
 

2)

   

8

Иные транспортные средства:

   
 

1)

   
 

2)

   

_________________

  1. 1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях


п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета 1

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете 2 (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

_________________

  1. 1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
  2. 2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях


п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации 1

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал 2
(руб.)

Доля участия 3

Основание участия 4

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

_________________

  1. 1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
  2. 2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  3. 3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
  4. 4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги


п/п

Вид ценной бумаги 1

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства
(руб.)

Общее количество

Общая стоимость 2
(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

6

         

Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), 

 

                                                                                                                                                       .

 

_________________

  1. 1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
  2. 2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1


п/п

Вид имущества 2

Вид и сроки пользо­вания 3

Основание пользования 4

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

_________________

  1. 1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
  2. 2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
  3. 3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
  4. 4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 1


п/п

Содержание обязательства 2

Кредитор (должник)3

Основание возникновения 4

Сумма обязательства 5 (руб.)

Условия обязатель­ства 6

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

 

20

 

г.

 
             

(подпись гражданина, претендующего на замещение должности муниципальной службы, который представляет сведения)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_________________

  1. 1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
  2. 2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  3. 3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
  4. 4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
  5. 5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  6. 6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

                                                                 

В 

(указывается наименование органа местного самоуправления)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
муниципального служащего

Я, 

 

                                                                                                                                                                                                                           ,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 

                                                                                                                                                                                                                           ,

(место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу: 

(адрес места жительства)

                                                                                                                                                                                                                           ,

 

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20

 

г. по 31 декабря

 

20

 

г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках,

           

ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах 1


п/п

Вид дохода

Величина дохода 2
(руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

 

2

Доход от педагогической деятельности

 

3

Доход от научной деятельности

 

4

Доход от иной творческой деятельности

 

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

7

Иные доходы (указать вид дохода):

 
 

1)

 
 

2)

 
 

3)

 

8

Итого доход за отчетный период

 

_________________

  1. 1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
  2. 2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество


п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности 1

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки 2:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

2

Жилые дома:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

3

Квартиры:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

4

Дачи:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

5

Гаражи:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

6

Иное недвижимое имущество:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

_________________

  1. 1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.
  2. 2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства


п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности 1

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

   
 

1)

   
 

2)

   

2

Автомобили грузовые:

   
 

1)

   
 

2)

   

3

Автоприцепы:

   
 

1)

   
 

2)

   

4

Мототранспортные средства:

   
 

1)

   
 

2)

   

5

Сельскохозяйственная техника:

   
 

1)

   
 

2)

   

6

Водный транспорт:

   
 

1)

   
 

2)

   

7

Воздушный транспорт:

   
 

1)

   
 

2)

   

8

Иные транспортные средства:

   
 

1)

   
 

2)

   

_________________

  1. 1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля муниципального служащего, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях


п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета 1

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете 2 (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

_________________

  1. 1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
  2. 2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

                             Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях


п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации 1

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал 2
(руб.)

Доля участия 3

Основание участия 4

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

_________________

  1. 1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
  2. 2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  3. 3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
  4. 4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                                                  4.2. Иные ценные бумаги

 


п/п

Вид ценной бумаги 1

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства
(руб.)

Общее количество

Общая стоимость 2
(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

6

         

Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), 

 

                                                                                                                                                       .

 

_________________

  1. 1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
  2. 2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1


п/п

Вид имущества 2

Вид и сроки пользо­вания 3

Основание пользования 4

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

_________________

  1. 1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
  2. 2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
  3. 3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
  4. 4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                                                               5.2. Прочие обязательства 1


п/п

Содержание обязательства 2

Кредитор (должник)3

Основание возникновения 4

Сумма обязательства 5 (руб.)

Условия обязатель­ства 6

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

 

20

 

г.

 
             

(подпись муниципального служащего)

                                                                                                                                         

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 _______________

  1. 1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
  2. 2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  3. 3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
  4. 4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
  5. 5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  6. 6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

                                                           

В 

(указывается наименование органа местного самоуправления)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
муниципального служащего 1

Я, 

 

                                                                                                                                                                                                                           ,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

 
 

                                                                                                                                                                                                                           ,

(место службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу:

(адрес места жительства)

                                                                                                                                                                                                                           ,

 

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20

 

г. по 31 декабря

20

 

г. моей (моего)

 
     

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

           

                                                                                                                                                                                                                           ,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                                                                                                                                                                                                                           ,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы
или службы – род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

_________________

  1. 1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей муниципального служащего, который представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах 1


п/п

Вид дохода

Величина дохода 2
(руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

 

2

Доход от педагогической деятельности

 

3

Доход от научной деятельности

 

4

Доход от иной творческой деятельности

 

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

7

Иные доходы (указать вид дохода):

 
 

1)

 
 

2)

 
 

3)

 

8

Итого доход за отчетный период

 

_________________

  1. 1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
  2. 2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество


п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности 1

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки 2:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

2

Жилые дома:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

3

Квартиры:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

4

Дачи:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

5

Гаражи:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

6

Иное недвижимое имущество:

     
 

1)

     
 

2)

     
 

3)

     

_________________

  1. 1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи муниципального служащего, который представляет сведения.
  2. 2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства


п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности 1

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

   
 

1)

   
 

2)

   

2

Автомобили грузовые:

   
 

1)

   
 

2)

   

3

Автоприцепы:

   
 

1)

   
 

2)

   

4

Мототранспортные средства:

   
 

1)

   
 

2)

   

5

Сельскохозяйственная техника:

   
 

1)

   
 

2)

   

6

Водный транспорт:

   
 

1)

   
 

2)

   

7

Воздушный транспорт:

   
 

1)

   
 

2)

   

8

Иные транспортные средства:

   
 

1)

   
 

2)

   

_________________

  1. 1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи муниципального служащего, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях


п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета 1

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете 2 (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

_________________

  1. 1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
  2. 2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях


п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации 1

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал 2
(руб.)

Доля участия 3

Основание участия 4

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

_________________

  1. 1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
  2. 2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  3. 3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
  4. 4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги


п/п

Вид ценной бумаги 1

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства
(руб.)

Общее количество

Общая стоимость 2
(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

4

         

5

         

6

         

Итого по разделу 4 “Сведения о ценных бумагах” суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), 

 

                                                                                                                                                       .

 

_________________

  1. 1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе “Акции и иное участие в коммерческих организациях”.
  2. 2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1


п/п

Вид имущества 2

Вид и сроки пользо­вания 3

Основание пользования 4

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

_________________

  1. 1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
  2. 2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
  3. 3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
  4. 4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства 1


п/п

Содержание обязательства 2

Кредитор (должник)3

Основание возникновения 4

Сумма обязательства 5 (руб.)

Условия обязатель­ства 6

1

2

3

4

5

6

1

         

2

         

3

         

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

 

 

20

 

г.

 
             

 (подпись муниципального служащего)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 _________________

  1. 1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
  2. 2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
  3. 3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
  4. 4 Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
  5. 5 Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
  6. 6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Дополнительная информация